クーリングオフ申込フォーム

クーリングオフのお申込みフォーム

午後6時以降のメールお問合せに関しましては、翌日のご返信となります。
お急ぎのご用件の方は各エリア代表フリーコールへ直接ご連絡下さいますようお願い致します。

私は下記互助会契約の申込みの撤回を行います

申込者情報

お名前※必須

契約申込者のお名前を入力してください

ふりがな※必須

ひらがなか、カタカナで入力してください

電話番号※必須

半角英数で入力してください
- -

メールアドレス※必須

半角英数で入力してください

住所※必須

郵便番号
都道府県(必須)
市区町村(必須)
番地、マンション名(必須)

契約情報

契約日※必須

ご契約頂いた申込日を入力ください

契約内容※必須

ご契約頂いたコースの満期金額をお選び下さい

返金振込先口座情報

既払込予約金※必須

契約時にお支払い頂いている金額を入力してください

ゆうちょ銀行を除く金融機関振込先銀行
※ゆうちょ銀行を除く金融機関の場合必須

振込先銀行

銀行名、支店名を入力してください

口座番号

口座番号を入力してください

ゆうちょ銀行
※ゆうちょ銀行の場合必須

通帳記号

先頭の“1”と最後の“0”を含めて入力してください

通帳番号

通帳番号を入力してください

口座名義人※必須

ドメイン指定受信を設定されている場合は、当社からのメールを受信出来ない場合がございます。「dreamer-net.co.jp」からのメールを受信できるように設定変更してください。

住所変更のお願い

住所、その他の連絡先を変更された場合は、変更後遅滞なく届け出てください。なお、この届出を怠った場合には、役務サービス等の提供が受けられない場合もあります。また、105歳を超えられた会員様は、互助会契約が失効する可能性がありますのでご注意ください。

変更届けフォームへ

会員管理グループ

高知市吸江90-1
Tel:088-884-5777

葬祭・婚礼

コンテンツ